От организации к модернизации и совершенствованию
Сегодня обязательное медицинское страхование (ОМС) — это неотъемлемая часть системы современного здравоохранения, которая постоянно развивается и совершенствуется во благо охраны здоровья граждан. Система ОМС постоянно наращивает свой потенциал и сегодня является основой здравоохранения, непосредственным участником процессов повышения качества и доступности медицинской помощи.
И в 1993 году для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории Чувашской Республики постановлением Президиума Верховного Совета Чувашской Республики был образован исполнительный орган — Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чувашской Республики (Фонд).
За 30 лет Фондом пройден большой путь становления и развития, система ОМС, претерпев ряд колоссальных преобразований, непрерывно видоизменялась в соответствии с экономическими и социальными переменами, происходящими в обществе. За этот период ОМС из дополнительного источника финансирования здравоохранения стало основным. Из года в год возрастает объем целевых финансовых ресурсов, направляемых на реализацию территориальной программы ОМС. Фондом проделана огромная работа по преобразованию системы здравоохранения республики, совершенствованию принципов ее финансирования, проведена большая работа по взаимодействию с медицинскими организациями республики, страховыми медицинскими компаниями и другими территориальными фондами. За эти годы организация стала финансовым гарантом сферы здравоохранения региона, позволив обеспечить стабильное финансирование медицинских организаций и равные возможности получения качественной и доступной медицинской помощи всем жителям Чувашской Республики.
С каждым годом увеличивается объем средств ОМС, которые выделяются на реализацию Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам в Чувашской Республике. Так, с 2018 года стоимость Территориальной программы ОМС с 13,5 млрд рублей увеличилась до более 18,9 млрд рублей на 2023 год. Продолжается наращивание объемов финансирования медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной.
Цифра
На 5,4 миллиарда рублей увеличился за пять лет объем средств ОМС, выделяемых на реализацию Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам в Чувашской Республике
Фонд заботится о том, чтобы жители Чувашской Республики имели доступ к квалифицированным врачам, современному медицинскому оборудованию. В соответствии с федеральным законодательством Фондом ежегодно формируется объем нормированного страхового запаса, средства которого используются на дополнительное финансовое обеспечение реализации обязательного медицинского страхования: софинансирование расходов медицинских организаций по оплате труда врачей и среднего медицинского персонала; финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации; финансовое обеспечение мероприятий по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, а также на расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования. Так, из средств нормированного страхового запаса Фонда было выделено более 12,4 млн рублей на мероприятия по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников. Благодаря финансовому обеспечению 1276 работников медицинских организаций Чувашской Республики получили возможность пройти обучение по программам повышения квалификации. За счет средств ОМС приобретено более 440 единиц медицинского оборудования на сумму более 373,3 млн рублей и проведен ремонт 90 единиц на сумму 106,3 млн рублей.
Фонд не только обеспечивает финансирование системы здравоохранения, но и контролирует эффективность использования каждого рубля. Особый акцент делается на контроле качества оказываемой медицинской помощи. Важным направлением работы Фонда является контроль за деятельностью страховых медицинских организаций по проведению медико-экономической экспертизы и экспертизы качества оказанной медицинской помощи. Ведомственная экспертиза качества медицинской помощи проводится более чем 140 штатными и внештатными экспертами-специалистами по всем профилям заболеваний.
Первостепенное значение в системе ОМС приобрела защита прав и законных интересов застрахованных лиц на получение качественной бесплатной медицинской помощи. На сегодняшний день накоплен большой опыт и практика по различным аспектам в этой области. В числе самых значимых событий в истории системы ОМС — создание на территории Чувашской Республики трехуровневой системы защиты прав застрахованных граждан, формирование института страховых представителей — еще одного механизма помощи гражданам в реализации их прав и законных интересов в системе ОМС, дополняющий существующий государственный и ведомственный контроль качества и доступности медицинской помощи.
Всего на защите прав застрахованных более 110 страховых представителей, осуществляющих свою деятельность в зависимости от сложности решаемых задач. Страховые представители 1 уровня — специалисты контакт-центра страховой компании, т.е. операторы «горячей линии», предоставляют гражданам справочно-консультационную информацию по вопросам обязательного медицинского страхования. Деятельность страховых представителей 2 уровня направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи. Они принимают участие в оперативном решении спорных ситуаций, возникающих непосредственно в момент оказания медпомощи по обращениям застрахованных лиц, оказывая практическое содействие. Страховые представители 3 уровня — врачи–эксперты — ведут работу с письменными обращениями застрахованных лиц относительно качества оказанной медицинской помощи, организовывают и проводят контрольно-экспертные мероприятия. Здоровье — это итог успешной совместной работы врача и пациента. А страховые представители здесь выступают связующим звеном. Эта важнейшая функция получила новое качественное развитие, стала одним из блоков в фундаменте пациентоориентированной системы здравоохранения.
В целях обеспечения информирования и защиты прав застрахованных граждан на территории Чувашской Республики функционирует Контакт-центр по вопросам обязательного медицинского страхования 8 800 77 00 955, объединяющий в себе «горячие линии» Фонда и страховых медицинских организаций — АО «Страховая компания «Чувашия-Мед» и АО «Чувашская медицинская страховая компания». Позвонив по указанному номеру, можно получить справочно-консультационную информацию по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи в рамках ОМС, и, при необходимости, практическое содействие от специалистов страховых медицинских организаций.
В настоящее время происходит широкая цифровая трансформация всех отраслей, в том числе и цифровизация в сфере ОМС. Фондом успешно реализуются проекты по оптимизации процессов информационного взаимодействия участников системы ОМС. Модернизация и развитие системы ОМС позволяет оперативно решать вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи в рамках ОМС.
С 2022 года Федеральным фондом обязательного медицинского страхования совместно с Министерством цифрового развития, связи и массовых коммуникаций Российской Федерации на Едином портале государственных услуг запущены новые сервисы для граждан, застрахованных по ОМС. По результатам проведенных работ гражданам, имеющим подтвержденную учетную запись на ЕПГУ в разделе «Здоровье», дополнительно стал доступен сервис «Управление полисом ОМС», который позволит: встать на учет в качестве застрахованного лица в системе ОМС; получить сведения о страховании застрахованного лица в системе ОМС (наименование страховой медицинской организации); получить сведения о прикреплении застрахованного лица к медицинской организации; осуществить выбор (замену) страховой медицинской организации; приостановить действие полиса ОМС (для отдельных категорий граждан); восстановиться на учете в качестве застрахованного лица в системе ОМС.
Произошла трансформация и документа, подтверждающего право на бесплатную медицинскую помощь — полиса ОМС. Он прошел стадии развития от бумажного бланка, оформленного вручную, который был у каждой страховой медицинской организации своим, до документа единого образца в цифровом формате.
30 лет — солидный рубеж, который позволяет подвести итоги работы, извлечь уроки на будущее и поставить новые цели и задачи. Сплоченная совместная работа Министерства здравоохранения и Территориального фонда ОМС Чувашской Республики, медицинских организаций и страховых компаний позволит и дальше развивать и улучшать региональное здравоохранение, повышать доступность и качество оказания медицинской помощи для достижения главной цели — сохранение здоровья жителей Чувашской Республики!
Ульяна Пчелкина, ТФОМС Чувашской Республики
