Фонд ОМС рассказал о новшествах

ГДЕ ПРАВИЛЬНОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ, ТАМ КАЧЕСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Здоров — берегись, а болен — лечись, гласит народная мудрость. Качество медицинской помощи в стране год от года растет. На медицину направляются немалые бюджетные средства. Стоимость программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Чувашской Республики медицинской помощи за последние четыре года возросла на 2 млрд рублей, сообщили в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования ЧР.

ВЫСОКИЕ ТЕХНОЛОГИИ — ХОРОШО, А ПРОФИЛАКТИКА — ЛУЧШЕ

«Общая стоимость оказанной по линии ОМС медицинской помощи за 2016 год составила свыше 10,5 млрд рублей. В расчете на одного жителя республики оказаны следующие медицинские услуги: 8,333 посещения в поликлинику, 0,185 госпитализации в круглосуточные стационары, 0,061 госпитализации в дневные стационары, 0,230 вызова скорой медицинской помощи», — привел статистику директор фонда Вячеслав Александров.
Особо следует сказать о высокотехнологичной медпомощи, оказанной республиканскими врачами за счет средств обязательного медицинского страхования. В прошлом году такую помощь получили 5750 пациентов на сумму 809 млн рублей. Рост по сравнению с 2015 годом составил по объему финансирования на 28,5 проц., а по пролеченным пациентам — более чем на 1200 человек (26,6 проц.). Причем немало больных прибыло на лечение в Чувашию из других регионов.
Согласно принятому порядку высокотехнологичную помощь оказывают медицинские учреждения третьего, наивысшего уровня, где самое прогрессивное оборудование и врачи, владеющие передовыми медицинскими технологиями. Вместе с двумя федеральными учреждениями («Микрохирургия глаза» и центр травматологии) к третьему уровню относится семь больниц республиканского значения. В частности, кардиологический и онкологический диспансеры, перинатальный центр, городская клиническая больница № 1.
Думаете, их маловато? Но, согласитесь, делать операцию на коленном суставе в центре травматологии или вырезать раковую опухоль в онкодиспансере — пусть лучшими врачами, по передовой технологии — это крайность, которой никому не пожелаешь. Все мы знаем, чтобы до нее не дойти, следует серьезно относиться к профилактическим мерам, самая действенная из которых — обязательная диспансеризация населения, позволяющая в начальной стадии выявить серьезные заболевания и вовремя назначить лечение.
С 2013 года каждый гражданин обязан один раз в три года проходить диспансеризацию. Это и для пациента хорошая подстраховка, и бюджету дешевле обходится. Для сравнения: по данным ТФОМС Чувашии, диспансеризация одного взрослого обходится в 1,4 тыс. рублей, лечение в дневном стационаре — около 13 тыс. рублей, пребывание в круглосуточном стационаре — 23 тыс. рублей.

ЧУТКИЕ ПОСРЕДНИКИ МЕЖДУ БОЛЬНЫМ И БОЛЬНИЦЕЙ

Но если болезнь все же прицепилась, то приходится идти в больницу. А там, бывает, то профильный специалист не может прямо сейчас принять — сам на больничном, то в стационар не кладут, говорят — пока мест нет. Пациент нервничает, требуя своего, мечется из кабинета в кабинет, усугубляя болезненное состояние. В этом случае на помощь придет страховая медицинская компания, выдавшая вам полис ОМС.
В 2015 году Минздрав России выступил с инициативой создать службу страховых представителей в страховых медицинских организациях. И с прошлого года поэтапно вводится институт страховых представителей или поверенных, предусматривающий создание 3-х уровней страховых представителей в зависимости от их компетенции и сложности решаемых вопросов. Это стало еще одним последовательным шагом к формированию модели здравоохранения, ориентированной на пациента, и повышению эффективности работы по защите прав граждан на бесплатную и качественную медицинскую помощь.
Страховые представители (страховые поверенные) — это специалисты страховых медицинских организаций, которые прошли предварительное обучение по специальной программе и осуществляют защиту прав застрахованных по ОМС граждан. Полностью система страховых представителей заработает в 2018 году.
В Чувашии серьезно отнеслись к данному проекту, подчеркнул Вячеслав Александров. Сейчас в республике уже действуют два уровня. Первый — контакт-центр, объединивший «горячие линии» ТФОМС Чувашской Республики и страховых медицинских организаций, где на сегодня 16 операторов отвечают на вопросы обратившихся на «горячую линию». Задача специалистов контакт-центра — дать гражданину необходимую информацию и в случае необходимости оперативно решить возникшие у пациента проблемы, что в свою очередь позволит предотвратить нарушение прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи. В некоторых случаях специалист контакт-центра может порекомендовать гражданину провести экспертизу качества медицинской помощи и подскажет, как правильно оформить заявление на ее проведение.
С начала работы контакт-центра поступило более 7 тыс. звонков. Всем обратившимся специалистами фонда и страховых медицинских организаций оказана консультативная помощь, при этом время ожидания ответа в 98,8 проц. случаев составило не более 2 минут. Граждан интересуют вопросы получения и замены полисов ОМС, выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, лечащего врача, порядка предоставления медицинской помощи, обеспечения лекарственными средствами в условиях стационара, сроков ожидания диагностических обследований и приема врачей-специалистов, получения медицинской помощи в других регионах, направления на платные обследования, прохождения диспансеризации.
Обратиться в Единый контакт-центр можно по бесплатному телефону 8-800-770-09-55 любому гражданину независимо от того, в какой страховой компании он получал полис ОМС.
Одновременно проводилось обу-чение страховых представителей 2-го уровня. С начала 2017 года 40 человек информируют граждан об участии в диспансеризации, а также сопровождают гражданина при госпитализации в стационар. Вот, например, застрахованный получает направление на госпитализацию, что сразу отражается в информационной системе. Страховой представитель тоже видит в онлайн-режиме: его подопечный должен лечиться в стационаре, и берет его на контроль, отслеживая, чтобы не нарушались предельные сроки госпитализации (кстати, по федеральному стандарту они не должны превышать 30 дней, а в Чувашии фактически составляют 2-3 дня). Если вдруг произошел сбой и подопечный не был вовремя госпитализирован, то страховой представитель обязан выяснить, по какой причине это произошло. Одно дело, если человек сам отказался. А если причина иная, то страховой поверенный должен разобраться и добиться госпитализации больного, возможно, в другую больницу, где есть свободные места.
Страховые представители закреплены за больницами, а наиболее крупные медицинские организации курируют 2-3 страховых представителя (например, городскую клиническую больницу № 1 г. Чебоксары ведут три страховых представителя).
Каждый гражданин при возникновении вопросов на этапе оказания медицинской помощи может обратиться к своему страховому представителю.
Для того, чтобы предоставление страхового сопровождения не было обезличенным, обеспечен индивидуальный подход к каждому человеку. С ним устанавливается контакт через систему смс-уведомлений, индивидуальных писем, а также с помощью телефонного оповещения о возможности пройти диспансеризацию. На сегодняшний день страховыми компаниями проинформировано около 580 тыс. граждан.
Также страховой поверенный анализирует прохождение диспансеризации застрахованными лицами на всех уровнях, ведет учет не прошедших диспансеризацию или отказавшихся от нее. Если же граждане не прошли обязательные медицинские обследования, выясняет причину и проводит профилактическую беседу.
С начала будущего года в Чувашии начнут работать страховые представители 3-го уровня. Это будут уже специалисты с медицинским образованием, чьи функции простираются гораздо дальше простого сопровождения клиента. В идеале, следуя зарубежному опыту, на 3-м уровне предстоит оценивать качество и правильность лечения, полученного застрахованным, следить за своевременностью выполнения им тех или иных медицинских показаний. Соответственно, повысится удовлетворенность населения получаемой медицинской помощью.

Опубликовано: 9 июня 2017

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.