Изменения с сентября 2025 года/
С 1 сентября текущего года в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) произойдут значительные изменения. В Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» внесены изменения, регулирующие деятельность страховщиков — страховых медицинских организаций (страховых компаний), работающих в ОМС. А именно, усилится контроль над их деятельностью и расширятся их полномочия.
Обо всем по порядку.
Во-первых, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (Федеральный фонд ОМС) будет устанавливать показатели для оценки работы СМО, осуществлять мониторинг их деятельности и размещать результаты на своем официальном сайте. Теперь в договорах о финансовом обеспечении ОМС будет закреплена обязанность страховщиков выполнять эти показатели. А территориальные фонды уполномочены ежеквартально проверять их достижение и направлять оценку в Федеральный фонд ОМС. Эта мера направлена на повышение открытости и прозрачности работы страховых компаний. Ожидается, что изменения позволят повысить эффективность использования страховщиками средств ОМС, в том числе их поступление в медорганизации.
Кроме того, Федеральным законом будут зафиксированы более широкие возможности, которые получат страховщики. С 1 сентября 2025 года страховые компании, которые до этого могли работать в сфере ОМС лишь в тех регионах, что указаны в лицензии, получат возможность осуществлять сопровождение застрахованных лиц при их перемещениях на всей территории России. Страховщики более активно будут работать с гражданами, заниматься защитой прав и законных интересов застрахованных, информировать посредством рассылки СМС-уведомлений и консультировать их. Например, в случае предъявления претензий к медорганизациям в связи с некачественным оказанием медицинской помощи или взиманием денежных средств за ее оказание. Страховые представители наделяются возможностью коммуникации с пациентами по мобильной связи без ограничений по всей стране.
Это позволит повысить качество оказываемой гражданам медицинской помощи, а повышенный контроль обеспечит защиту прав пациентов.
Существенным изменением законодательства является то, что все перечисленное становится обязанностью страховых компаний, а не предоставляемым правом, как ранее.
Кроме того, страховщики получат полномочия, права на которые были только у Федерального фонда ОМС, по защите прав и интересов пациентов при получении специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в медорганизациях федерального уровня.
Еще одно изменение, но уже в законодательстве, регулирующем получение медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи — это порядок выбора медорганизации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами региона проживания. 1 сентября 2025 года вступит в силу приказ Минздрава России от 14.04.2025 № 215н, пришедший на смену аналогичному приказу от 21.12.2012 № 1342н.
Данным законодательным актом расширяется возможность прикрепления к медорганизации. Помимо подачи заявления на бумажном носителе путем личного обращения или через своего представителя в выбранную медорганизацию, предусмотрена дистанционная подача в виде электронного документа, направляемого через личный кабинет гражданина в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)».
Сокращаются до двух рабочих дней сроки рассмотрения заявления при принятии гражданина на обслуживание. Медорганизация направляет эту информацию в территориальный фонд ОМС по месту нахождения, который, в свою очередь, уведомляет медорганизацию, к которой был прикреплен пациент, о снятии гражданина с медобслуживания.
Но необходимо помнить, что при всех изменениях сохраняется порядок выбора медорганизации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме. Как и ранее она осуществляется по соответствующему направлению, выданному лечащим врачом медорганизации, к которой прикреплен пациент.
Обращаем ваше внимание, что действие утвержденного порядка не распространяется на отношения по выбору медорганизации при оказании медицинской помощи военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицам, а также задержанным, заключенным под стражу, отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста. Указанные категории граждан получают медицинскую помощь в ведомственных медорганизациях Министерства обороны и Федеральной службы исполнения наказаний Российской Федерации соответственно.
Ульяна Пчелкина,
ТФОМС Чувашской Республики