Кто такие страховые представители? И как они помогут в решении вопроса, если права пациента нарушены?
В Чувашской Республике для достижения главной национальной цели по сохранению здоровья и благополучия людей продолжается реализация национального проекта «Здравоохранение». В рамках проекта и с целью усиления роли страховых медицинских организаций по защите прав и законных интересов застрахованных граждан, а также повышения их информированности, в том числе для приверженности лечению, начиная с 2016 года в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) организована служба страховых представителей.
Каждый застрахованный гражданин должен знать свою страховую медицинскую организацию (далее — страховую компанию) и своего страхового представителя. С момента оформления полиса ОМС страховой представитель — это ваш помощник при получении медицинской помощи. Он представляет ваши интересы, обеспечивает информационное сопровождение на всех этапах получения медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий. Он же и защищает ваши права и законные интересы в сфере ОМС.
Не каждый гражданин, придя в поликлинику, знает, к кому обратиться, если возникли вопросы о качестве обслуживания, порядке получения медпомощи. Многим не хватает знаний законодательства, чтобы защитить свои права в системе ОМС. В этом случае как раз помогут страховые представители, основная цель деятельности которых — консультирование застрахованных граждан по вопросам ОМС и содействие в получении медицинской помощи.
Сегодня действует трехуровневая система защиты страховыми медицинскими организациями прав граждан в системе ОМС. Каждый уровень зависит от функции страховых представителей в зависимости от сложности решаемых задач.
Страховые представители 1 уровня — специалисты контакт-центра страховой компании, т.е. операторы «горячей линии». Они предоставляют гражданам справочно-консультационную информацию по типовым вопросам. К ним можно обратиться в любое время суток по бесплатным номерам телефонов, прием звонков ведется как в режиме реального времени, так и в режиме «электронного секретаря». Операторы дадут разъяснения по вопросам обязательного медицинского страхования, по порядку получения / восстановления / переоформления полиса ОМС, выбора медицинской организации и врача, проверят действие вашего полиса ОМС.
Страховые представители 2 уровня организуют информирование и сопровождение застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи. Они принимают участие в оперативном решении спорных ситуаций, возникающих непосредственно в момент оказания медпомощи по обращениям застрахованных лиц, оказывая практическое содействие.
Страховые представители 3 уровня (врачи-эксперты) ведут работу с письменными обращениями застрахованных лиц относительно качества оказанной медицинской помощи, организовывают и проводят контрольно-экспертные мероприятия.
При необходимости, подать письменное заявление о проведении проверки качества оказанной медицинской помощи вы можете по следующим адресам:
- АО «Чувашская МСК»: 429955, г. Новочебоксарск, ул. Комсомольская, д. 21;
- АО «СК «Чувашия Мед»: 428000, г. Чебоксары, ул. Кооперативная, д. 6.
Результат осуществления проекта очевиден — граждане обращаются в страховые компании за разъяснениями и защитой своих прав. С каждым годом возрастает число обращений. Так, за 2021 год по сравнению с 2020 их количество увеличилось на 15%, а за 9 месяцев 2022 года уже поступило 11875 обращений.
Жители Чувашской Республики постоянно получают реальную помощь от работы службы страховых представителей. В 2021 году оказано содействие в получении медицинской помощи 1753 гражданам, а за 9 месяцев текущего года — 2912 застрахованным лицам. Рабочие места страховых представителей организованы не только в офисах страховых компаний, но и непосредственно в медицинских организациях республики, что позволяет им быть ближе к пациентам и действенно выполнять функции по сопровождению.
Всего по Чувашии организовано 37 постов страховых представителей. В случае возникновения спорных вопросов при получении медицинской помощи вы можете лично обратиться к представителю своей страховой компании — АО «Чувашская МСК» или АО «СК «Чувашия Мед». Также для удобства граждан и оперативного соединения с представителем страховой компании имеется возможность обращения по инфоматам (телефонам «прямой связи»), которые в рамках национального проекта «Здравоохранение» установлены в 21 медицинской организации в фойе или возле регистратуры.
Если у вас возникла ситуация, связанная с нарушением ваших прав при получении медицинской помощи, обращайтесь на «горячую линию» страховой компании, выдавшей вам полис ОМС:
- АО «Чувашская медицинская страховая компания»: 8 800 201 95 46, (8352) 730 442;
- АО «Страховая компания «Чувашия-Мед»: 8 800 250 02 26, (8352) 709 875.
Также вы можете обратиться в контакт-центр по вопросам ОМС на территории Чувашской Республики: 8 800 770 09 55 (выберите «1», если вы застрахованы в АО «СК «Чувашия Мед», «2» — в АО «Чувашская МСК»), если не знаете свою страховую компанию — дождитесь ответа оператора.
Помните, страховые представители стоят на страже интересов пациентов!
Ульяна Пчелкина, главный специалист ТФОМС Чувашской Республики